Tác hại khi dùng thuốc kháng dị ứng và kháng viêm corticoid điều trị viêm tai giữa

Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trẻ em được dùng thuốc kháng histamine và kháng viêm corticoid để điều trị viêm tai giữa cấp. Tuy nhiên liệu pháp này thực sự không cần thiết.

Chẩn đoán AOM yêu cầu phải có sự căng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu của viêm cấp tính và có sự hiện diện của dịch trong tai giữa. Tùy từng tình trạng và độ tuổi của bé sẽ có phác đồ điều trị khác nhau.

Điều trị triệu chứng

 Giảm đau toàn thân và tại chỗ

Sử dụng thuốc ibuprofen hoặc acetaminophen để giảm đau trong AOM. Có thể thay thế bằng thuốc benzocain, procain, lidocain nhỏ tại chỗ với trẻ từ 2 tuổi trở lên (với điều kiện màng nhĩ chưa thủng). Nhỏ tại chỗ những thuốc tê này không được dùng cho trẻ dưới 2 tuổi vì nguy cơ thiếu máu do met hemoglobin.

 Thuốc chống sung huyết và kháng histamin

Đối với trẻ em bị AOM và có/hoặc nghi ngờ viêm mũi dị ứng, thì có thể cân nhắc cho một thuốc chống sung huyết mũi và kháng histamin để giải quyết triệu chứng tại mũi. Nhưng cần thiết cân nhắc thật kỹ, so sánh lợi ích với những tác dụng ngoại ý và khả năng kéo dài thời gian chảy dịch tai giữa của anti-histamin.

Đối với AOM không kèm viêm mũi dị ứng thì không khuyến cáo các thuốc chống sung huyết và kháng histamin trong điều trị triệu chứng. Các nghiên cứu về lợi ích của kháng histamin và thuốc chống sung huyết mũi trong AOM cho thấy tiềm năng và lợi ích trong việc giải quyết dịch trong tai giữa là không có.

Nghiên cứu hệ thống từ năm 2007 chỉ ra rằng: Việc sử dụng thuốc chống sung huyết mũi và kháng histamin đơn độc hoặc phối hợp đều làm gia tăng tác dụng phụ của thuốc. Hơn nữa cũng không cải thiện được tình trạng bệnh và tỉ lệ phải can thiệp ngoại khoa vì biến chứng. Ngoài ra, việc sử dụng kháng histamin còn làm kéo dài hiện tượng chảy dịch tai giữa.

 Thuốc ho

Viêm tai giữa có thể kèm theo các triệu chứng ho, nhưng Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ (APP) khuyến cáo không nên cho trẻ dưới 6 tuổi sử dụng các thuốc trị ho và cảm (OTC) vì những tác dụng phụ nguy hiểm tính mạng.

Các liệu pháp khác

Biện pháp đánh lạc hướng như chườm nóng hay chườm lạnh; nhỏ dầu oliu hay các thảo dược khác vào tai để giảm đau… chưa có thử nghiệm về độ an toàn và hiệu quả. Do đó không nên dùng cho trẻ.

Liệu pháp kháng sinh

Ngoài kiểm soát đau, có 2 chiến lược trong điều trị ban đầu AOM:

- Điều trị kháng sinh ngay.

- Theo dõi sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì dùng kháng sinh.

Lựa chọn chiến lược nào thì phụ thuộc vào tuổi của trẻ, kinh nghiệm của bác sĩ và độ nặng của bệnh.

+ Với trẻ dưới 6 tháng tuổi cần điều trị kháng sinh ngay

Với trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi bị AOM 2 bên thì điều trị kháng sinh ngay. Nếu bị một bên mà triệu chứng nhẹ, theo APP cho phép theo dõi chưa dùng kháng sinh ngay sau khi đã thảo luận với cha mẹ trẻ.

Tuy nhiên vì tỉ lệ thất bại khi theo dõi (nghĩa là trở nặng hay không cải thiện) với những trẻ này khá cao, nên tốt nhất cũng là điều trị kháng sinh ngay cho trẻ.

+ Với trẻ từ 2 tuổi trở lên dùng kháng sinh ngay khi:

• Có vẻ nhiễm độc
• Đau tai dai dẳng trên 48 giờ
• Có sốt trên 39 độ trong vòng 48 giờ trước.
• Bị cả 2 tai hoặc có chảy mủ
• Không đảm bảo trong việc theo dõi.

Với trẻ trên 2 tuổi có miễn dịch bình thường và không có bất thường giải phẫu vùng sọ mặt. Các triệu chứng AOM nhẹ và không chảy mủ thì có thể theo dõi không dùng kháng sinh ngay với điều kiện người chăm sóc hiểu được nguy cơ và lợi ích của cách tiếp cận này.

Lựa chọn kháng sinh

- Amoxicillin: Chỉ định với trẻ trong vòng 1 tháng qua không dùng kháng sinh nhóm betalactam, không có tiền sử AOM tái phát và không có bị viêm kết mạc mủ kèm theo.

- Amox-clav: Chỉ định cho những trẻ trong vòng 1 tháng qua có dùng kháng sinh nhóm betalactam, có viêm kết mạc mủ kèm theo, có tiền sử viêm tai giữa tái phát.

Lưu ý: Nếu trẻ dị ứng penicillin loại phản ứng chậm (type 1, không sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản, mề đay cấp) thì có thể dùng một trong các thuốc khác: Cefdinir,  cefpodoxime, cefuroxime suspension, cefuroxime tablets, ceftriaxone.

Nếu bị dị ứng type 1 (loại phản ứng nhanh) thì dùng macrolide hoặc lincosamide để thay thế. Tuy nhiên 2 nhóm này bị phế cầu đề kháng thuốc khá cao (25-30%) và thuốc cũng không hiệu quả trong viêm tai giữa do HIB. Một số thuốc như: azithromycin, clarythromycin, erythromycin- sulfisoxazole…

Trimethoprim-sulfamethoxazole có thể hữu ích với những vùng mà phế cầu chưa kháng thuốc. Nhưng thuốc này không nên dùng cho những ca nghi ngờ AOM do liên cầu (có lủng màng nhĩ).

Các kháng sinh nhóm quinolon (ofloxacin, ciprofloxacin) nhỏ tại chỗ có hiệu quả tương đương với đường uống trong trường hợp viêm tai giữa có chảy mủ và đặt ống thông nhĩ hầu và viêm tai giữa mạn tính. Không có nghiên cứu về việc nhỏ quinolon trong trường hợp AOM hoặc lủng màng nhĩ mới.

Viêm tai ngoài do dịch chảy từ tai giữa, kháng sinh quinolon nhỏ có thể có lợi trong tình trạng này.

Thời gian dùng kháng sinh

Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc độ tuổi, tình trạng bệnh cũng như loại vi khuẩn gây bệnh, cụ thể:

- Uống đủ kháng sinh 10 ngày với trẻ dưới 2 tuổi và/hoặc có lủng màng nhĩ và/hoặc. Có tiền sử AOM tái phát.

- Uống đủ kháng sinh 5-7 ngày với trẻ trên 2 tuổi không có lủng màng nhĩ và không có tiền sử viêm tai giữa tái phát.

Liệu pháp theo dõi tại nhà

Áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi cơ địa bình thường (miễn dịch bình thường, không có bất thường sọ mặt) mà các triệu chứng nhẹ với tình trạng viêm chỉ 1 bên tai (không có đau nặng hay sốt trên 39 độ trong vòng 48 giờ qua), không có chảy mủ tai .

Chọn giải pháp này khi người chăm sóc trẻ hiểu rõ và đồng ý với các nguy cơ cũng như lợi ích của phương pháp. Sau 48-72 giờ các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện thì chỉ định kháng sinh.

- Theo dõi các triệu chứng dai dẳng: Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh thì cần được tái khám để bác sĩ tìm nguyên nhân khác gây ra tình trạng này, hoặc cân nhắc đổi kháng sinh khác.

- Theo dõi các triệu chứng đã hết: Trẻ dưới 2 tuổi tái khám sau 8-12 tuần sau khi được chẩn đoán. Có 80-90% trẻ dịch tai giữa sẽ rút hết sau khoảng thời gian này.

Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà có vấn đề về ngôn ngữ cũng như học tập cần tái khám sau 8-12 tuần kể từ ngày được chẩn đoán.

Trẻ từ 2 tuổi trở lên mà không có vấn đề về ngôn ngữ hay học tập thì kiểm tra lại vào lần khám định kì tiếp theo, hoặc càng sớm càng tốt nếu có hiện tượng giảm sức nghe dai dẳng.

Mục đích của việc theo dõi này là để xem dịch trong tai giữa đã rút hết chưa. Dịch tai giữa là nguyên nhân phổ biến của điếc dẫn truyền. Thường dịch tai giữa rút hết sau nhiều tuần tới nhiều tháng

Trường hợp lủng màng nhĩ:

- Thường màng nhĩ sẽ liền nhanh chóng sau vài giờ đến vài ngày.

- Nếu hiện tượng đau tái phát hoặc dai dẳng thì cần tìm nguyên nhân gây đau khác ngoài AOM. Vì một khi màng nhĩ đã lủng, áp lực tai giữa đã giảm thì trẻ không còn đau nữa. Nếu còn đau thì có thể là nguyên nhân khác như nhiễm trùng lan rộng như viêm xoang chũm.

Điều trị thất bại thất bại, xử trí thế nào?

Thực tế lâm sàng có khá nhiều ca điều trị thất bại AOM. Điều trị thất bại được định nghĩa là các triệu chứng trở nên xấu hơn hoặc không cải thiện sau 48-72 giờ dùng kháng sinh.

Thất bại có thể là do điều trị không đầy đủ hợp lý hoặc có nguyên nhân khác. Trong trường hợp thất bại do điều trị chưa đầy đủ hợp lý thì đổi kháng sinh

Thất bại khi đang dùng amoxicillin liều cao thì đổi sang amox-clav liều cao. Vì amox-clav còn hiệu lực với HIB sản xuất men beta-lactamase và moraxella catarrhalis. Đối với phế cầu thì amox và amox-clav có hiệu quả như nhau.

Nếu thất bại với amox-clav thì có thể thay thế bằng các cephalosporin hoặc quinolon. Tuy nhiên ngoài trừ ceftriaxone thì các kháng sinh cephalosporin thay thế thì hiệu quả kém với phế cầu kháng thuốc.

Levofloxacin nên được để dành cho những trẻ AOM dai dẳng khi điều trị thuốc khác. Vấn đề khó khăn hiện nay là levofloxacin đã được kê toa quá nhiều trong bệnh lý hô hấp người lớn dẫn tới phế cầu kháng levofloxacin.

Macrolide, trimethoprime - sulfamethoxazole, lincosamide không được khuyến cáo trong trường hợp thất bại với amox, amox-clav liều cao.

Điều trị viêm tai giữa tái phát

Được định nghĩa là có sự xuất hiện các triệu chứng của AOM sớm sau khi đã điều trị thành công trước đó. Việc điều trị AOM tái phát nên bao phủ hết các tác nhân kháng thuốc, đặc biệt là phế cầu kháng thuốc.

- Khi AOM tái phát trong vòng 15 ngày kể từ khi kết thúc liệu trình kháng sinh trước đó, kháng sinh được lựa chọn sẽ là: Ceftriaxone hoặc levofloxacin

- Nếu AOM tái phát sau 15 ngày kể từ khi hoàn tất liệu trình kháng sinh đợt trước thì thường đó là do tác nhân khác chứ không phải do vi khuẩn của đợt bệnh trước.

Ở trường hợp này, mặc dù trẻ có nguy cơ cao mắc phải vi khuẩn không điển hình, nhưng vẫn khuyến cáo điều trị khởi đầu với amox-clav, thậm chí đợt trước trẻ đã được dùng kháng sinh này rồi. Đặt ống thông nhĩ hầu khi tái phát 3 lần trong vòng 6 tháng hoặc 4 lần trong vòng 12 tháng.

Trẻ bị tiêu chảy cấp và các thuốc được khuyên dùng

Mùa hè là lúc trẻ dễ bị tiêu chảy cấp. Tùy tiêu chảy do virus hay vi khuẩn mà việc điều trị lại khác nhau.